醫生,可以來家裡看看我嗎? 在宅醫療台日比較

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長尾和宏 醫師,是日本醫療相關暢銷書作家,但長尾醫師不是大醫院的教授,而是兵庫縣尼崎市的一位開業醫師,喜歡往病人家裡跑的醫師。身為腸胃內科醫師的他,在大醫院裡看過生老病死,不下1000多人,阪神大地震之後,為了能自由地從事居家往診、在宅醫療,毅然辭掉在大醫院工作,自己開業,目前已經照顧過700位在家善終的患者。

台灣也出版兩本他的書,其中善終,最美的祝福(日文書名:平穩死的10個條件),在日本已突破13萬冊,對於提高日本社會對尊嚴死(安寧死)概念,具有很大影響力。因為,長尾和宏不僅是提供在宅醫療服務的醫師,更是一位安寧居家的醫師,也是日本尊嚴死協會副理事長。8/15這天,長尾醫師一行人拜訪嘉義市社區醫療發展協會,以及本地最大的安寧居家服務提供單位:嘉義基督教醫院。就在宅醫療,以及安寧居家和長期照護交換經驗。

長尾醫師成立社團法人裕和會,包含長尾診所(Nagao Clinic )還有兩家居家看護所(訪問看護station)、一家長照管理中心(Care plan centre)。長尾診所目前有6位專職醫師,居家護士有3組人馬、每組8人,10部車執行居家訪問工作。在日本像長尾的這種診所,稱為「在宅療養支援診療所」,目前有1萬2千家,每年照顧45萬人。所謂「在宅療養支援診療所」,也就是至少要三位醫師、365天24小時接受病家諮詢,並提供定期訪問和緊急往診的服務) ,與其他職類的專業人員合作,例如牙醫合作,確保個案口腔清潔正確以及吞嚥功能正常。例如長尾醫師,個性事必躬親,即使到台灣來參訪,還是24小時開機接受病家諮詢,若有狀況,再調派診所醫師或居家護理師前去處理。「在宅醫療」病人來源則是從急性病房或慢性病防出院的病人,轉介給「在宅療養支援診療所」。

台灣目前沒有這樣的診所,國內全民健保雖然有所謂 居家照護 項目,只提供給末期臨終病人(安寧居家),以及長期臥床的病人(一般居家),提供服務單位以大醫院的居家護理所,安寧病房和社區居家護理所為主,並非以診所為基礎。此外,服務提供者以居家護理師為主體,居家醫師角色相對日本少很多。再者,缺乏各種職類之間聯繫合作。重要的是,由於日本有長照保險(介護保險)給付在宅醫療中,屬於照顧(Care)的部分,醫療部分完全由醫療保險(健保)處理,大大減少家屬負擔,也增加各種長照資源介入在宅醫療的動能。

在法規上,醫師和護理師從事居家訪問,並不需要事先報備主管機關,也沒有次數或時間上限制,定日定額給付方式。長尾醫師打趣說,要一天去3次也可以,要只去5鐘也可以,反正保險只給付一樣的錢,純粹看病人需要。甚至半夜跑去病人家也無所謂。

和國內一樣的是,交通車馬費是沒有的納入保險給付的,不管台灣、日本的案家需要自己付交通費,金額由各個醫院、診所自行決策。長尾醫師為了減少收費的麻煩和病家負擔,長尾診所的居家病人一律免收交通費,和台灣台東聖母醫院一樣(嘉基按單程公里數收費)。長尾醫師說,日本的在宅醫療區域多集中在大都市,交通短個案多,鄉村相對服務資源比較少。例如長尾診所居家範圍在16公里以內,車程30分鐘。但是相較於台灣,以大醫院出發的居家,以嘉義為例,路程難免超過一小時,甚至在台東,路程一個半小時是常有的事情。可見台灣這種從大醫院出發的居家醫療非常缺乏效率。此外,日本交通法規嚴格,罰款高。醫師、護理師本身不能開車,因為隨時要接電話。委由專屬司機開車,與其繳納罰款,不如聘請專門居家訪問的司機比較安全。

日本的在宅醫療不能只是一間診所,而是一個體系的運作。必須要與各種專長的長照人員一起合作。台灣醫療、護理、復健和長照各自為政,還沒有像日本的連攜系統。更仔細來檢視,台灣存在著從非末期到末期之間銜接的問題。例如一般居家照顧的病人,照顧10年之後,發現個案得到癌症第四期,癌細胞已擴散,身體衰老無法化療,末期症狀出現需要接受安寧居家照護,一般居家必須轉介個案給安寧團隊。相反的,起初被判定末期接受安寧居家,但病情穩定太久,那只好把安寧結案,轉去給一般居家照顧的個案大有人在。在日本在宅醫療規定寬鬆,沒有這種問題,有能力執行在宅安寧的團隊,就可以從頭照顧到最後,讓病人善終。

日本沒有自然死或安寧緩和條例之類的法律,所以日本人接受安寧療護是不需要簽不急救同意書DNR的。只要醫師認為有需要即可安排在宅醫療,醫療人員自主權比較高。讀著一定疑問,會不會有人接受安寧療護後反悔要急救,當然也是有的,但即使台灣有簽署DNR,同樣會遇到這個問題。因此,觀念建立才是最重要。長尾醫師所屬日本尊嚴死協會,鼓勵日本民眾簽署生前意願書(Living will)和推動尊嚴死立法(長尾醫師為該會副理事長)。但是長尾也知道依賴法律並不能保證可以讓人善終,還是要回歸到醫病之間良好溝通才關鍵。

台灣在宅醫療因為資金和人員不足情況下,發展還有很長的路要走。儘管如此,台灣的居家醫療因為都是大醫院出發,從事居家醫師和大醫院之間互動關係密切,相對於日本來說,聯結感比較高。不過長尾醫師認為在宅醫療會是未來的趨勢,高齡海嘯加上醫療制度崩壞,大醫院一床難求下,終究是要把病患送出醫院。台灣需要更多在社區工作的居家醫師、居家護理師和居家看護幾乎是無可避免的選擇。此外,對民眾提高在宅醫療接受度的教育也是很重要,並不是人不舒服去待在大醫院就會是好事,很多醫療其實可以在家中進行。這些工作需要與在地社區組織合作和衛教宣導,才能看到改變。

 

(長尾醫師 與 嘉義市社區醫療發展協會 劉總幹事 合影)

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很棒的報導,台灣醫療照護服務的提供與輔助,尤其在居家照顧方面質與量方面都必須有所變革。

4

加入時間: 2008.08.19

醫學青年不離棄

加入時間: 2008.08.19
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