醫生，可以來家裡看看我嗎? 在宅醫療台日比較

長尾和宏 醫師，是日本醫療相關暢銷書作家，但長尾醫師不是大醫院的教授，而是兵庫縣尼崎市的一位開業醫師，喜歡往病人家裡跑的醫師。身為腸胃內科醫師的他，在大醫院裡看過生老病死，不下1000多人，阪神大地震之後，為了能自由地從事居家往診、在宅醫療，毅然辭掉在大醫院工作，自己開業，目前已經照顧過700位在家善終的患者。

台灣也出版兩本他的書，其中善終，最美的祝福(日文書名：平穩死的10個條件)，在日本已突破13萬冊，對於提高日本社會對尊嚴死(安寧死)概念，具有很大影響力。因為，長尾和宏不僅是提供在宅醫療服務的醫師，更是一位安寧居家的醫師，也是日本尊嚴死協會副理事長。8/15這天，長尾醫師一行人拜訪嘉義市社區醫療發展協會，以及本地最大的安寧居家服務提供單位：嘉義基督教醫院。就在宅醫療，以及安寧居家和長期照護交換經驗。

長尾醫師成立社團法人裕和會，包含長尾診所(Nagao Clinic )還有兩家居家看護所(訪問看護station)、一家長照管理中心(Care plan centre)。長尾診所目前有6位專職醫師，居家護士有3組人馬、每組8人，10部車執行居家訪問工作。在日本像長尾的這種診所，稱為「在宅療養支援診療所」，目前有1萬2千家，每年照顧45萬人。所謂「在宅療養支援診療所」，也就是至少要三位醫師、365天24小時接受病家諮詢，並提供定期訪問和緊急往診的服務) ，與其他職類的專業人員合作，例如牙醫合作，確保個案口腔清潔正確以及吞嚥功能正常。例如長尾醫師，個性事必躬親，即使到台灣來參訪，還是24小時開機接受病家諮詢，若有狀況，再調派診所醫師或居家護理師前去處理。「在宅醫療」病人來源則是從急性病房或慢性病防出院的病人，轉介給「在宅療養支援診療所」。

台灣目前沒有這樣的診所，國內全民健保雖然有所謂 居家照護 項目，只提供給末期臨終病人(安寧居家)，以及長期臥床的病人(一般居家)，提供服務單位以大醫院的居家護理所，安寧病房和社區居家護理所為主，並非以診所為基礎。此外，服務提供者以居家護理師為主體，居家醫師角色相對日本少很多。再者，缺乏各種職類之間聯繫合作。重要的是，由於日本有長照保險(介護保險)給付在宅醫療中，屬於照顧(Care)的部分，醫療部分完全由醫療保險(健保)處理，大大減少家屬負擔，也增加各種長照資源介入在宅醫療的動能。

在法規上，醫師和護理師從事居家訪問，並不需要事先報備主管機關，也沒有次數或時間上限制，定日定額給付方式。長尾醫師打趣說，要一天去3次也可以，要只去5鐘也可以，反正保險只給付一樣的錢，純粹看病人需要。甚至半夜跑去病人家也無所謂。

和國內一樣的是，交通車馬費是沒有的納入保險給付的，不管台灣、日本的案家需要自己付交通費，金額由各個醫院、診所自行決策。長尾醫師為了減少收費的麻煩和病家負擔，長尾診所的居家病人一律免收交通費，和台灣台東聖母醫院一樣(嘉基按單程公里數收費)。長尾醫師說，日本的在宅醫療區域多集中在大都市，交通短個案多，鄉村相對服務資源比較少。例如長尾診所居家範圍在16公里以內，車程30分鐘。但是相較於台灣，以大醫院出發的居家，以嘉義為例，路程難免超過一小時，甚至在台東，路程一個半小時是常有的事情。可見台灣這種從大醫院出發的居家醫療非常缺乏效率。此外，日本交通法規嚴格，罰款高。醫師、護理師本身不能開車，因為隨時要接電話。委由專屬司機開車，與其繳納罰款，不如聘請專門居家訪問的司機比較安全。

日本的在宅醫療不能只是一間診所，而是一個體系的運作。必須要與各種專長的長照人員一起合作。台灣醫療、護理、復健和長照各自為政，還沒有像日本的連攜系統。更仔細來檢視，台灣存在著從非末期到末期之間銜接的問題。例如一般居家照顧的病人，照顧10年之後，發現個案得到癌症第四期，癌細胞已擴散，身體衰老無法化療，末期症狀出現需要接受安寧居家照護，一般居家必須轉介個案給安寧團隊。相反的，起初被判定末期接受安寧居家，但病情穩定太久，那只好把安寧結案，轉去給一般居家照顧的個案大有人在。在日本在宅醫療規定寬鬆，沒有這種問題，有能力執行在宅安寧的團隊，就可以從頭照顧到最後，讓病人善終。

日本沒有自然死或安寧緩和條例之類的法律，所以日本人接受安寧療護是不需要簽不急救同意書DNR的。只要醫師認為有需要即可安排在宅醫療，醫療人員自主權比較高。讀著一定疑問，會不會有人接受安寧療護後反悔要急救，當然也是有的，但即使台灣有簽署DNR，同樣會遇到這個問題。因此，觀念建立才是最重要。長尾醫師所屬日本尊嚴死協會，鼓勵日本民眾簽署生前意願書(Living will)和推動尊嚴死立法(長尾醫師為該會副理事長)。但是長尾也知道依賴法律並不能保證可以讓人善終，還是要回歸到醫病之間良好溝通才關鍵。

台灣在宅醫療因為資金和人員不足情況下，發展還有很長的路要走。儘管如此，台灣的居家醫療因為都是大醫院出發，從事居家醫師和大醫院之間互動關係密切，相對於日本來說，聯結感比較高。不過長尾醫師認為在宅醫療會是未來的趨勢，高齡海嘯加上醫療制度崩壞，大醫院一床難求下，終究是要把病患送出醫院。台灣需要更多在社區工作的居家醫師、居家護理師和居家看護幾乎是無可避免的選擇。此外，對民眾提高在宅醫療接受度的教育也是很重要，並不是人不舒服去待在大醫院就會是好事，很多醫療其實可以在家中進行。這些工作需要與在地社區組織合作和衛教宣導，才能看到改變。

(長尾醫師 與 嘉義市社區醫療發展協會 劉總幹事 合影)