專訪九州 日本在宅醫療第一人 二ノ坂保喜醫師 (福岡)

離開日本雖然已經三天，內心仍然澎湃不止。終於讓我見到日本在宅醫療第一人「二ノ坂保喜醫師」，人稱Dr. Nino。

三年前我開始投入安寧居家工作，搜尋日本的安寧居家便知道二ノ坂醫師，以診所為基礎的安寧居家工作，從診所和醫師本人部落格知悉，二ノ坂醫師不止做居家(在宅醫療)，也做社區營造，更神奇的是，他會定期到孟加拉參與醫療援助工作。因緣際會下我離開醫院，來到社區診所服務，當時我們想要發行自己的社區報紙，便以二ノ坂診所的社區報(太陽花ひまわり)為藍圖，設計「樂讀社區報」。

這之間我曾經試圖聯繫二ノ坂醫師，但是一直沒有成功。直到幾個月前我買了鹿兒島中野醫師的書，加入在宅醫療得電郵群組後，在中野醫師安排下才有機會前往九州朝聖，親自向二ノ坂醫師道謝。上個月，日本尊嚴死協會副會長長尾醫師(同時也是暢銷書作家)訪問嘉義時候告訴我，在日本很少有令他佩服的社區醫師，其中之一就是二ノ坂醫師。讓我確定我一定要去看看二ノ坂診所。

二ノ坂醫師長崎醫科大學畢業後，原本是一般外科醫師，也待過急診，開業後開始從事在宅醫療，1996年開業，至今已經18年。二ノ坂醫師發現醫院不能解決問題太多，許多病人想要回家善終，但機會卻往往在醫院病房溜走，勉強回家病人卻沒有醫療系統可以支援，於是他開始自己摸索學習，自己做在宅醫療。令我震驚的事情，二ノ坂醫師其實並沒有在安寧病房接受過正式訓練，或是有相關學經歷，為了讓病人可以接受在宅醫療(在家善終)，自學精神和勇氣令人佩服。二ノ坂醫師的事蹟不僅如此，一直在開創新的服務型態。

2011年成立社區支援中心，專門照顧身心障礙兒童。距離二ノ坂診所徒步10分鐘，一處稱做小種籽日照中心(小さい種デーケーア)，每天可接受6位小孩，中心配有專車接送，大概有提供50位小孩家庭喘息服務（經常利用者20位）。以照顧身心障礙兒童，紓解家長壓力的日間照護(Day care)，同時也是二ノ坂醫師模仿英國兒童安寧療護的創新，這空間也可提供兒童安寧療護(Children hospice care)。小種籽日照中心設有一處「小種籽食堂」，每周五午餐完全由志工(大多病童媽媽們)下廚，小種籽食堂成為二ノ坂診所同仁和日照中心聯絡感情地方，也開放給社區居民。小種籽真是不可思議。這樣機構在日本大概也找不到一模一樣第二家。我心想10年之後，小種籽日照中心地位，應該就像二ノ坂在宅醫療診所一樣吧！

二ノ坂醫師透過在宅醫療和居家安寧(在家善終)，穿梭在早良區的巷弄中，每個月一次遺族聚會，每一回安寧日照(hospice day care)，二ノ坂醫師逐漸獲得社區民眾認識和信任，在宅醫療起初每個月3-4位個案，到目前每月有200位個案接受二の坂在宅療養支援診所照顧。有三位專職醫師，三位兼任醫師，二ノ坂醫師的長男也是內科醫師，也投入父親照顧社區的志業。二ノ坂診所每天約訪問20位個案(定期訪視)，還有不定期往診。

我們在拜訪診所同時，有兩次護士打斷我們的討論，二ノ坂醫師必須出去往診，約莫一小時後回到診所。在小種籽日照中心吃過溫馨志工媽媽午餐後，二ノ坂醫師立刻動身前往病患家中訪問，似乎隨時都有病人在等他的樣子。365天24小時如此一班，可見從事在宅醫療醫師，其實非常辛苦，必須隨時待機。

二ノ坂診所位於福岡市郊早良區，是一處在平凡不過的住宅區，然而，踏入二ノ坂診所，溫暖的燈光、木質地板和簡約設計，書櫃裡擺滿關於生死、國際健康的書籍，其中有一櫃擺滿二の坂醫師在宅醫療的故事、治療手冊、心路歷程和對談集。二ノ坂醫師平時就是以這邊做為在宅醫療的基地，照顧手上200多位居家病人。在社區從事在宅醫療需要強大的支持，許多支持其實來自志工，二ノ坂認為：除了居家護理師之外，訓練好的志工提供大量支持。

診所二樓除了辦公室和休息室外，還有一處寬敞有清水模加持的會議室。在這裡二ノ坂醫師提供安寧日照(hospice day care)聚會場所，在志工協助下讓家屬和病患可以轉換心情。二樓，也是二ノ坂與其他安寧居家同行交流場地，北九州安寧療護研究會的聚會場所，當然，也是與台灣來的年輕醫師交流的地方。

回到診所玄關，牆上貼著援助孟加拉新聞報導，捐款箱永遠擺在櫃檯最顯眼地方，診所外也有募款廣告。事實上，二ノ坂醫師口碑不只在福岡，關東地區的一般人也聽過他的故事。由於二の坂醫師積極參與海外援助，和日本NGO團體在孟加拉協助當地基礎醫療，募集資金興建護理學校。此外，每年一次在二ノ坂診所停車場舉行募款音樂會和市集，年復一年，二ノ坂診所成為早良社區重要活動中心。透過在宅醫療、遺族聚會、安寧日照(hospice day care)、小種籽日照和孟加拉募款活動，二ノ坂醫師一步一步進行二ノ坂式的「社區安寧營造」。

一路從鹿兒島到福岡，我們花了很多力氣，去了解在宅醫療的規範和限制，到底怎樣的疾病，怎樣的失能程度，才是適合「在宅醫療」，的病人。出乎意料的，日本醫師幾乎異口同聲說，是否需要在宅醫療由醫師判斷就可以，只要患者又需要，我們就去家裡。「當醫師不就是要這樣嗎？」我相信二ノ坂醫師說的話，觸動在場每一位的心。今天，二ノ坂診所的在宅醫療個案，有高達七成的病人可以在家善終，這對台灣安寧界來說，簡直是不可思議的數字，二ノ坂靠一間診所，培養社區的力量，做到了大醫院安寧病房做不到的事。

今日，二ノ坂醫師、中野或長尾醫師人率先開始投入的在宅醫療，漸漸也獲得國家政策上的肯定，促使日本醫療保險制度改變，提高在宅醫療給付誘因下，近年來日本醫師從事在宅醫療有增加趨勢，甚至有公司在發行在宅醫療DVD的函授教材，指導開業醫如何賺在宅醫療的保險給付。然而，一二十年前就開始從事在宅醫療，像二ノ坂醫師、中野醫師或長尾醫師這樣的人，可說是非常少數。我們發現這三位醫師都有共通點，有強烈的哲學和信念支持以家為中心的醫療(而不是醫院)，三位醫師都強調透過在宅醫療最終目的，是透過居家安寧療護方式，協助病人在家善終的重要性。「在家善終」，日文稱做「看取り(mitori)」，中野醫師認為，假使在宅醫療沒有做到「看取り」的話，根本不是「真的」在宅醫療。

中野醫師認為，當以治療為導向，大醫療為主體的醫療體系正在崩壞，正是讓我們翻轉思維，朝以照顧為導向，社區為主體的醫療體系轉變，這才是醫療再生的契機。

100多年前，明治維新從九州鹿兒島開始，100多年後，中野、二ノ坂等人所領導的在宅醫療，九州在宅醫的口號就是要改變典範(Paradigm Change)，要改變日本的醫療生態，讓社區醫療再生，成為日本醫療史上的「平成維新」。而台灣呢？我們的改變從哪裡開始？