讓醫療和社福一起工作? 在宅醫療多職種連攜的真髓

｢大家早安，今天我們一起為在宅病患的福祉努力。加油!｣

醫療法人ゆうの森蒲公英診所工作的一天從打招呼開始。多職種連攜，不只是｢連絡｣，而是從打招呼開始。無論是從日本，或是從台灣來見學的人，一律都要參加晨間的交班會議。交班會議從上午8點半到9點半，同時和車程一小時半的俵津診所一起進行。透過視訊方式，70幾個人同時開會的場面，非常壯觀。晨間的交班會議目的要讓所有人對昨天有況狀的個案有掌握，有疑義的處置，討論取得共識。

在場的人，無論醫師、護理師、照顧經理或社工，都踴躍發言。會議內容不只是疾病處理，也分享個案的生活趣事或診所內大小事務。我們拜訪的前一天，診所的｢圓夢小組｣，幫助一位ALS病患家庭完成第二次外出聽音樂會的任務，激勵士氣，這也是晨間的交班會議的一大重點。

接近小型企業的醫療法人ゆうの森，員工總數83人。專任醫師10人，兼任醫師2人、護理師20人、照服員16人、復健職員8人、個案管理師3人、營養師1人；還有自己的出版社，發行刊物，包含介紹在宅醫療的漫畫。日本愛媛縣首府松山市(面積429 平方米、人口51萬)內最大的在宅醫療支援機構。蒲公英診所將松山市分為南北兩區，由醫師和護理師兩人一組，進行定期巡迴診療，每組每日平均8~10位；每組採取輪班的方式365天24小時服務在宅個案。

中午定期巡迴診療的夥伴都回到診所吃午餐，緊接著中午有半小時的收案討論會議，收案討論室成員有，永井康德院長、一井護理長(室長)、社工(副市長)、個案管理師等，會議的目的要快速決定是否能夠收案。我們拜訪那天，討論的個案室一位89歲老先生，介護保險分類屬於要支援1(最輕微)，個案的家人曾經接受過蒲公英診所照顧，所以家屬希望蒲公英診所照顧老先生。收案討論室成員一起看社工師幫老先生預錄的日常生活功能(ADL)影片，最後考量到年紀大，發生各種急症風險高，決定還是收案。介護保險的分類，並不影響在宅醫療收案。永井醫師強調，在宅醫療收案沒有量表，一切由醫師負責裁量。至於我們追問的事後審查，永井醫師回答現在沒有，以後會不會有就不知道了。

在宅醫療的個案來源很多，所需要的服務因人而異，申請的給付很繁雜，像天書一樣。例如，有些個案，可能只需要醫療的部分，有些個案，需要醫療、復健和照顧的服務。在醫療法人ゆうの森的流程中，由社工師和護理師先去評估之後，交付收案討論室，假如需要申請介護保險，則由個案管理師擬定照顧計畫(care plan)；假如不需要，只需要居家醫療，就只有醫師和護理師去家訪。如果需要按摩和針灸，醫療法人ゆうの森也有設置針灸院，可以提供居家的按摩和針灸服務 (由醫療保險給付的療養費，需要醫師的指示)。

從早上到下午，我們分頭參與不同專業人員的在宅訪視。不難發現無論決策或是進行服務，都是多專業的人一起進行。原來如此，多職種連攜的內容並不在運用多高科技方式來連絡，連絡不同的人不是連攜，充其量只是連絡。在台灣居家常見情況，由個案管理師安排照服員，有需要時候連絡醫師、復健師等專業的人員到案家服務，但這並不是日本的多職種連攜。

真正的多職種連攜，讓這些人形成一個團隊，團隊要每天一起工作、一起討論和一起行動。如果沒有到現場見學，看到他們工作的樣貌，無法想像多職種連攜到底是甚麼？換言之，邀請日本的醫師來台灣，分享多職種連攜，其實仍然不容易理解它的真諦，因為台灣居家式照護，根本沒有這樣的配置(setting)可以想像。多數醫師幾乎不會每天跟社工師、護理師一起開會，更不用說照服員、復健師或是按摩師了。因此，收案討論會議可說是多職種連攜的極致表現。

收案討論會議的功能，就是讓所有的問題，在一個房間裡面解決，這才叫做團隊合作。在四國的西大門，松山市醫療法人ゆうの森蒲公英診所，我們見識到了多職種連攜的真髓。