【國際新知】HIV病毒抑制之後─新的生活品質範疇/露德協會翻譯
原文作者：Jeffrey V. Lazarus, Kelly Safreed-Harmon, Simon E. Barton, Dominique Costagliola, Nikos Dedes, Julia del Amo Valero, Jose M. Gatell, Ricardo Baptista-Leite, Luís Mendão, Kholoud Porter, Stefano Vella & Jürgen Kurt Rockstroh
【摘要】
背景：世界衛生組織(WHO)於2016年針對2016年至2021年的HIV工作，採用新的全球健康部門策略(Global Health Sector Strategy)。建立15項目標，包含「90-90-90」，要求健康照護體系減少未診斷的人數、多數的人確診後都能獲得治療，並確保這些人經由治療病毒獲得抑制。
討論：WHO要求提供給愛滋感染者「以人為中心」的長期照護，隱約承認抑制病毒量並非治療的終極目標。然而治療通常僅止於清楚且短期的健康相關的生活品質目標，而未能考慮到病毒已抑制的愛滋感染者們的其他挑戰：如嚴重的慢性非傳染病、憂鬱、焦慮、經濟壓力和經歷、擔憂HIV相關的歧視。我們提出在檢測及治療中加入第四個90：確保90%病毒抑制的感染者能有好的健康相關生活品質。新的目標將超越現存以抑制病毒為終點的目標，並擴展一系列服務範型。要提供愛滋感染者良好健康相關的生活品質，主要有兩點需要注意：共病及對生活品質的自我感知。
結論：各地的醫療體系需要更為整合並更加以人為中心的回應病毒量抑制的愛滋感染者的需求，藉由這樣，這些體系才能不論HIV狀態，都能回應因平均餘命延長而有多種共病的人的需求。
【研究內容】
引言：
在2016年五月，世界衛生大會（World Health Assembly）第69屆會期通過了2016-2021年HIV全球健康策略（global Health Sector Strategy on HIV）。這個策略目的主要是「在2030年讓AIDS不再是公共健康的威脅」，這個目標並非不可企及，如同在2005年世界各國讓300萬位感染者開始服用抗愛滋病毒藥物，在15年前也是讓人不可置信的進展。這個策略是由世界衛生組織（World Health Organization，以下簡稱WHO）制訂，建立15個2020年需要達成的全球性指標（請見原文Box1）。其中包含全球每年HIV相關的死亡數低於50萬，並全面防止母體垂直傳染的發生。此外，公認的尋求治癒HIV方法的重要目標是要求利害關係人增加發展HIV相關疫苗及藥物的研究。從HIV篩檢及治療來看，UNAIDS提出「90-90-90」的策略，這個策略反映HIV服務連續性的重點：醫療體系同時需要減少未確診的情況，提供確診的人治療，並確保接受治療的人病毒都能充分地受到抑制。達到三個90不僅對感染HIV的個人來說有莫大的好處，同時，就公共健康來說也非常重要，因為增加病毒量抑制的人數可以減少疾病傳染的機會。
那對上百萬已經感染HIV的感染者來說呢？病毒量抑制的下一步是什麼呢？
WHO策略透過定義其觀點，暗示未來的目標：「零新HIV感染、零HIV相關的死亡及世界零HIV相關的歧視，讓愛滋感染者可以長久並健康的生活」。此外，此策略的中心目標也充分表達：「在2030年確保所有人、所有年齡都能在健康生活並促進福祉的背景下，讓AIDS不再是公共健康的威脅。」
第四個90
這個承諾的廣泛框架象徵著早年過度簡化HIV應對方式的改變。然而，這個策略仍未有確保健康生活及促進福祉的概念。因此，我們企圖在篩檢及治療中加入第四個90：確定90%病毒量抑制的感染者有良好的健康相關生活品質（圖1）。我們更近一步建議要為感染者創造良好健康相關生活品質，有兩個重點：共病及對生活品質的自我感知。
大量的研究開始置疑愛滋感染者罹患非愛滋相關疾病（如腎臟病、心血管疾病及各種癌症）的風險是否增加。一份仔細解析愛滋感染者共病的資料指出，這些疾病比較可能出現在兩個群體：最早時期就開始接受抗愛滋藥物以及因為延遲診斷、免疫系統嚴重受損的感染者。儘管如此，包含病毒量已被抑制的感染者的相關共病研究，許多問題仍停留在如何有效處理愛滋感染者的共病。當更多接受治療的感染者邁入50、60歲以上，健康照顧工作者將更頻繁的需要同時處理多種疾病需求，及協調多種類型的藥物介入需求。
至於生活品質的自我感知，已有報告指出病毒量抑制的愛滋感染者有高程度的疲累、沒有能量、失眠、悲傷、憂鬱、性功能障礙及外貌改變等症狀。一份橫斷性研究將英國3000位以上愛滋感染者與7000位以上非感染者進行比較，指出愛滋感染者健康相關的生活品質分數顯著較低，其中75%是病毒量抑制的愛滋感染者，即便僅侷限在病毒量已抑制的感染者，分數仍顯著較低。
必須處理這些相關議題，是為了確保WHO策略推動的福祉願景得以實現。確實，藉由要求提供給愛滋感染者以人為中心的慢性病照顧，WHO策略承認病毒量抑制並非治療的最終目標，除了減少HIV發生率和死亡率，治療需要涵蓋全面的議題，包含非傳染性疾病、身心疾患、疼痛管理及安寧照護。此外，策略承認汙名及歧視對愛滋感染者的福祉極為重要。
雖然WHO策略中，有些要素在回應病毒量抑制的愛滋感染者的需求是有遠見的，但是，有兩個議題並未被處理。一個是我們提倡的「第四個90」－健康相關生活品質的明確目標，另一個是如何達到「第四個90」的政策及指引。這個不足並未對WHO帶來影響，但是凸顯全球公共健康社群需要為「病毒抑制之後」發展一個新的典範。更精確來說，我們需要重新考慮服務連續體的範圍，這對指出應該將量能集中何處極為有用，以避免特定的國家和地方政府無法在連續體中。現在是時候將感染者健康相關的生活品質加入連續體中（原文的圖2及3 ）。
因此我們呼籲已經達到或部分達到UNAIDS三個90目標的國家能帶頭發展新的典範，我們也要求他們的政府正式承諾「第四個90」。這意味著建立健康相關的生活品質目標與全國性的愛滋檢測或治療目標同等重要，並且制定策略將可指引醫療體系追蹤他們的新目標或指標的進展。
乍想下，我們的提案似乎僅與有餘裕處理HIV、感染者容易取得健康服務的富裕國家有關。畢竟，如果在一些資源極度有限的國家中，僅有少於一半的愛滋感染者可以接受治療，為什麼全球社群需要關心高所得國家中病毒量已經抑制的人口群的需求？我們可以從幾個面向思考。
第一，控制HIV傳染並不會必然地消除其他與這個疾病有關的挑戰。嚴重的慢性病、憂鬱、焦慮、經濟壓力、傳染HIV給其他人的恐懼、組織家庭的不確定性、對愛滋相關歧視的經驗或歧視─上述這些及大量的其他議題妨礙了愛滋感染者在日常生活中降低愛滋傳染的可能。在近幾年，高所得國家為回應這些議題所發展的健康照顧模式，將直接影響中、低所得國家的醫療體系回應終身服藥的愛滋感染者的需求。引進和追求「第四個90」以解決高所得國家病毒量抑制的愛滋感染者所面臨的挑戰，將成為其他國家重要的前例並追隨。
另一個考量是HIV的延遲診斷在所有國家中仍是主要的問題。研究指出，即便達到病毒量抑制，那些在免疫系統狀況極差的情況下開始接受治療的人仍十分容易患有與HIV或非HIV相關的疾病。當然，理想上應該消除延遲診斷。然而世界上許多醫療體系，仍設法克服如何激勵民眾進行HIV篩檢這個問題，即便是已經達到第一個90：90%的人經診斷知道感染HIV也是如此。持續這方面的工作，包含加深我們對病毒量抑制的愛滋感染者健康需求的了解(包含延遲診斷者)，有助於發展對全球健康照顧機構有莫大價值的臨床及操作指引。
我們最後一個敦促已有相應能力的國家，探索病毒量抑制的愛滋感染者的需求的理由，與改變醫療體系的動力有關。近幾年，醫療體系專家已經開始呼籲醫療服務和其他醫療體系關注於個人及社群的需求，非特定疾病傾向是近期全球醫療體系的特徵。然而，「以人為中心的醫療體系」應該是什麼樣子並還沒有清楚的共識。一些中、低收入國家的醫療體系因逐漸增加的慢性病而變得緊繃正凸顯這個議題。
結論
我們相信各地的醫療體系需要變得更為整合及以人為中心，才能符合病毒量已抑制的感染者的需求。重要的是，藉由這樣，在全球感染者已經因壽命延長而需與慢性病共存的時代，醫療體系可以更貼近所有狀況的需求。全球社群從這個觀點著手健康相關福祉是迫切需要的。因此我們需要全球的愛滋工作者開始「第四個90」─確保90%病毒量抑制的愛滋感染者可以有良好的健康相關的生活品質，並以此作為達到停止HIV傳播的核心目標。
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