整合門診設立　造福多重慢性病患

整合門診設立　造福多重慢性病患
【記者何承育、江綺玲／專題報導】

重點：健保局推行「建構整合醫療計畫」欲解決老人與多重慢性疾病的醫療資源問題，目前屬於試辦階段仍有些推行上的困難，但能造福多重慢性病患是日後推行的動力，也是未來努力的方向。

片長：7分8秒

多重慢性病患　重複用藥問題多
你多久到大醫院看診一次呢？你可知道多重慢性病患一個月要跑幾趟醫院？吃下多少重複用藥？

護理師陳冠分：所以他現在有在吃的是哪幾種(藥)？
病患家屬：他叫我把藥拿來看，他早上吃那麼多顆，實在很恐怖。

慢性疾病增加　醫療資源浪費
台灣人口趨向高齡化，多重慢性疾病人口提高。根據健保資料顯示，在固定醫院就診的慢性病患，其就醫人數占3.5%約六十五萬人，但使用醫療費用將近20%高達三百二十五億。如何提供整合門診照護和避免重複用藥，是醫療制度目前須努力的方向。

健保局南區業務組專員黃五美：有三成的(病人)老年人他有三種以上的慢性病，另外六成以上他是有兩種以上的慢性病，這些都是醫院的一個忠實客戶。

護理師陳冠分：高血壓的(藥)。

病患家屬：這是泌尿科的，陳醫師的。

護理師陳冠分：張醫師的。

病患家屬：這是心臟血管，腎內的（腎臟內科）。

多重慢性病老人　看診次數多
多重慢性疾病的病患尤其以老年人口居多，鄭安良就是多重慢性疾病的一個典型案例。

病患鄭安良：好幾種的毛病，比如說我是心臟病，還有一個攝護腺有毛病，有兩個毛病。一個人很多病，以前是一科一科去跑(看診)，今天看心臟明天就又看那個(別科)，一個月就要跑醫院好幾趟。

整合門診　造福多重慢性病患
為了提供多重慢性病患整體評估且適切的醫療照護，避免重複或不當用藥治療，減少病患看診次數和費用，健保局也在去年年底開始和各縣市大型醫院合作，試辦建構整合式照護模式的計畫，設立整合性門診。

老人醫學科門診醫師張育誠：專科護理師他會先幫他(初診病患)做一個初步的評估，那個評估本身就已經包含周全性老人評估，大部份的一些訊息我們都會在那個地方收集，我會在這邊看門診，在看的時候也會跟這位專科護理師我們一起，再把他的其他部分做一個比較完整的評估，有必要的話我們就會跟其他科，或者醫院裡面的其他服務單位一起配合，它可以包含其他的醫療專科，也會把社福社工的資源一起拉進來。

老人醫學科門診醫師張育誠：晚上的時候(吃甚麼藥？)

病患鄭安良：就吃降血壓的藥。

老人醫學科門診醫師張育誠：那攝護腺呢？

病患鄭安良：小便的話還可以

老人醫學科門診醫師張育誠：還可以喔，晚上起來上廁所幾次？

病患鄭安良：差不多兩次。

病患鄭安良：我吃的藥減少很多，吃藥不是吃多就好，就是現在已經減少很多可是效果很好。(以前)光是心臟科就差不多七到八顆(藥)，現在減少到四顆，那效果還是一樣。

健保局南區業務組專員黃五美：台北榮總他們在九十五年就有一個高齡醫學門診，大概有三四科的醫師一起來看（門診），這個是集中的看診。一個病患本來一天要吃二十幾顆藥，經過這個三、四科的醫生調整，他一天只要吃五顆。

整合門診　併醫療和社會資源
整合門診除了整合醫療資源還整合了社會資源，不僅病患的藥物受到控制，還透過社會社福機構，像是一些關懷據點的設立，定期量血壓、血糖、簡單基本的衛教課程，以及家庭的力量協助這些病患能更健康。

老人醫學科門診醫師張育誠：所以一方面是因為他的疾病很多種，一方面他的照顧可能不是只有藉著醫療，所以我們希望能夠提供的就是一個整合性的照顧，它包含能夠做各樣的評估，不只是身體或是藥物的評估，我們還會加上評估他的身體其他的功能還有他的一些社會、家庭的狀況，這樣的話我們在最後才能提供給他一個最適合老人家的照顧。

護理師陳冠分：一個老人醫學門診裡面他不只是要看病，不只拿藥、衛教，我們把周邊他可以相關的東西，利用社會的資源把他轉出去。

整合計畫三階段　併基層與大型醫院
目前健保局推動的整合計畫將分為三個階段運行，第一階段為試辦期，著重忠誠病患在院內的醫療整合，第二階段為推廣期，希望能朝向跨醫院的平行整合照護。第三階段為成熟期，邁向與基層醫療的垂直性整合照顧。

老人醫學科門診醫師張育誠：這樣我們以後再看看，如果你的體重繼續減輕，你的藥吃得很順，你的藥就可以再減一、兩顆。

病患鄭安良：好。

老人醫學科門診醫師張育誠：好，這樣就可以了。繼續運動。

病患鄭安良：感謝。

老人醫學科門診醫師張育誠：繼續運動，現在你現在早上都幾點去運動？

病患鄭安良：八點。

老人醫學科門診醫師張育誠：八點喔？

病患鄭安良：可是我沒有去。

護理師陳冠分：你還是沒有勇氣。

病患鄭安良：派代表，所以變成她去(太太)。

老人醫學科門診醫師張育誠：運動不能別人代替你，你要去運動。

整合推行困難面　仍有努力方向
整合門診目前屬於試辦的階段，在推行上還是有一些困難之處，像是醫院資訊軟體設備的建置，民眾愛好名醫的迷思，看診時間過久，以及醫生之間的協調。

健保局南區業務組專員黃五美：那他們(醫院)要加進來要做很大的努力，我們看到他們能夠做成功的大概都是(因為)院長，院長本身他很強力的一個認同這樣的一個制度，他會親自當推手，因為必須要整合的部門非常多，資訊部門、藥劑部門、護理科、醫師、營養師，這全部都要納進來，我都覺得很佩服這些醫院，他們願意加進來，我們就很感謝他們了。

老人醫學科門診醫師張育誠：如果我們真的在乎這些服務對他(病患)是不是有幫助，我們怎麼能夠不聽他說他需要甚麼？醫療在最後是人，絕對不是技術也不是疾病。如果我們最後看到的是人，我們會在乎的是這個人他的健康和他的一切，而不是只有在他的疾病能不能醫好。

多方整合照護　健康跟著來　
整合門診對醫院來說並不是個賺錢的門診，醫師也需要花更多的心力在病患身上，但對多重慢性病患來說，卻是一個很重要的幫助。