【媒體關注】拒絕恐慌，而非拒絕病患：我的門診不怕愛滋病毒帶原者｜報導者

牙醫師公會全國聯合會理事長謝尚廷。

資料來源: 報導者

每年12月1日是世界衛生組織（WHO）設立的「國際愛滋日」，鼓勵人們關注愛滋病的科學知識、政策及帶原者權益。今（2018）年，《報導者》將焦點放在醫病關係。

台灣醫療進步且有健保資源，HIV帶原者可獲免費愛滋藥物治療，但日常生活中其他的傷病就醫時仍存障礙。根據愛滋感染者權益促進會調查，大台北地區的牙醫診所，電訪687間裡近8成對診治HIV帶原者感到猶豫。我們希望藉由友善HIV醫師的經驗分享，打開社會對話的窗口，讓「友善」的氛圍一點一滴擴大⋯⋯

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在台北市大安區的一條巷弄裡，一間牙科診所的招牌格外引人注目：「一人一機，高溫高壓，杜絕傳染，防止愛滋」。咦，看牙會傳播愛滋病毒（HIV）嗎？為何特別強調愛滋？那HIV帶原者可以去看牙嗎？

記者今年10月經過這間牙醫後實際電詢，「我朋友是HIV帶原者，他能不能掛號？」話筒那端的櫃檯人員起初不懂「HIV」是什麼，直到聽見「愛滋」二字，口氣一瞬間變了，「不要吧。你這樣子不太好吧！你到大醫院去，不要害到大家！大醫院的消毒器械比較『那個』。」

儘管這間牙科標榜消毒技術優良，足以杜絕愛滋病毒的傳播，仍然拒絕了HIV帶原者上門診治牙齒，而根據愛滋感染者權益促進會（權促會）的調查，這並非特例。權促會今年9～11月打電話到台北市、新北市各家牙科診所詢問能否替HIV帶原者看診，雖然未能問完所有診所，但就實際電訪的687間診所中，只獲得約120間明確肯定的答案，意即不到2成的友善名單。

其中一名幫忙打電話的志工、佛光大學學生陳弘智發表心得：「被拒絕的時候，我都會詢問原因，大部分的診所都會回應『我們的設備不足』，可是一旦追問他們，類似的血液傳染疾病，例如B型肝炎、C型肝炎他們怎麼處理，得到的回應總是『我們消毒方面是絕對沒有問題的』；當我再提問，說HIV跟這些病毒的傳染途徑相同，為什麼會有這樣的差別呢？診所又會回說『我們在忙，不方便回答這個問題』。」

但仍有敞開雙臂的醫師，在高雄市開設診所的牙醫師謝尚廷就是其中之一。身為牙醫師公會全國聯合會理事長的他，自己的診所不會拒絕HIV帶原者上門看診，也期盼每間診所對HIV病友來說都能是友善環境。他指出，拒診不但違法，也沒有必要，衛福部和牙醫師公會都曾發布感染控制的標準流程，只要確實執行，足以防禦包括HIV在內的各種病毒。

謝尚廷強調，傳染疾病不是只有愛滋病一種，有些人也不見得知道自己帶原了哪些病毒，對醫師來說，如果要對已知的肝炎和HIV帶原者格外小心，那當然沒問題，但平時也應該將每一個人當作有各種傳染疾病，扎扎實實地做好標準的感染控制措施。

他的診所裡，所有器械和手術衣原本就有嚴格的消毒管理規則，消毒後一包一包封好、註明保存日期，使用後或過期就要重新消毒。若遇到已知的HIV帶原者或肝炎帶原者，則將他們使用過的器械與一般器械分開消毒，並再將診間內的管線消毒一次，這部分屬於額外升級的作法；但像診間內各器材上張貼防護貼紙，則是任何新的病人進來都會替換的，而醫師對任何病人執行手術和洗牙時也都會配戴面罩。

保護病人也是保護自己，當醫師把每一個病人都當成可能的帶原者，便不會對任何真正的帶原者有差別待遇。

不只一般民眾，醫界也需破除迷思

聯合國愛滋病規劃署（UNAIDS）日前公布一份「知識就是力量」報告，認為讓愛滋帶原者接受檢測、了解自己的狀況，是對抗愛滋最有利的武器。但要帶原者勇於接受檢測，社會歧見和就醫障礙必須先消除。

在台大醫院工作的牙醫師長頸鹿（化名）也表示，只要有基本的病毒學或感染控制知識，應該都知道愛滋病毒非常弱，感染控制層級只要按照一般的防護措施來做就好。但根據她在台大醫院的經驗，她發現HIV帶原者確實很難在一般的牙科診所接受治療，都是輾轉來到大醫院，讓她覺得很心疼。

而患者來到大醫院後，也不見得就能受到妥善照顧，「其實也很看運氣，如果遇到觀念不好的醫師，可能就會被拔牙或被放生，」長頸鹿說，即使是大醫院裡的主治醫師，仍有人為了避免替HIV帶原者多次看診，乾脆把患者還可以治療的牙齒拔掉，而不是按照常規，視牙齒狀況來決定要不要繼續約診治療。

長頸鹿解釋，即使是醫師，大學時習得的知識沒有立即用到，多半也會忘記。而畢業後進入醫院，醫院雖規定員工每年要完成一定的感染控制教育學分，但沒有規定要上什麼課，愛滋只是其中一塊，「所以我相信許多醫師在大學以後如果沒有主動去接觸這些課程，也沒有人逼他去上，加上以前學的東西也都忘光光，那應該觀念與一般民眾無異，」她感嘆。

恐懼與汙名交織，平常心消失無蹤

台北市立聯合醫院一般牙醫科主治醫師馬魁也坦言，不同世代的醫師對愛滋病的認識有別。台灣1984年有第一起本土愛滋病例，但他前一年才從醫學院畢業，一開始難免不了解，而他2005年被派至北市聯醫昆明院區的「愛滋牙科特別門診」輪班時，心中其實不太甘願，但仍全力以赴，讀了很多資料後明白HIV沒有想像中可怕，真要說起來，B肝病毒在空氣中的存活時間反而更長。

馬魁微笑著說，牙科診所若按照衛福部公告的「牙科感染管制措施指引」，對包括HIV在內的各種病毒的防護都「絕對足夠」，台灣也沒有出現過醫護人員因照護HIV帶原者而染病的例子。他相信醫師若與時俱進，瞭解愛滋病之後就不會那麼害怕了，但若真要解決歧視，需要改變的不只是醫師，全民都應該具備相關知識。

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愛滋牙科特別門診

台灣目前僅有台北市立聯合醫院昆明院區成立「愛滋牙科特別門診」，由忠孝院區派牙醫師輪班看診，馬魁醫師即是其中一位；另外則有台大醫院牙科部安排固定時間，由台大志願牙醫師看診。除此之外，台灣並無專門為HIV帶原者服務的牙醫資源。

「不是有特別門診嗎？HIV帶原者為何不乖乖去那裡就好？」新聞上每次有帶原者被拒診的新聞出現，就會看到類似的輿論，但這其實是倒果為因的說法，因為按照法令，一般診所本來就不得拒絕帶原者，是現實狀況不盡理想，特別門診才應運而生。

但根據衛福部統計至2018年10月底的資料，本國籍存活的HIV帶原者約有3萬1千人，更不是全都住在台北，不可能通通擠到這兩個地方看診，帶原者也擔心走進特別門診時被人看到，等於變相揭露身分。也就是說，若要消化帶原者的需求，一般診所終究應成為更友善的環境，不能全指望特別門診。

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牙醫師阿忠（化名）的經驗可以印證這一點。阿忠在桃園中壢區的牙科診所工作，這是一間由好幾位醫師共同看診的診所；阿忠對愛滋病相關知識非常了解，曾以平常心替HIV帶原者看牙，而病友們「好康倒相報」，一傳十、十傳百，上門來的HIV帶原者越來越多，老闆便召開會議決定「通通不要再接了」。

「我們診所老闆（本身是牙醫師）其實懂這個東西，他只是覺得要排除眾議，要大家做這個事情，何必呢？」阿忠分析說，當社會上還有很多民眾不了解愛滋病的時候，有些牙醫師擔憂消息一旦傳開，很難釋疑，乾脆請HIV帶原者到大醫院就好，省得給自己找麻煩，「他們覺得，我們家診所病人很多，又沒有缺病人需要做這塊，他們都會傾向說，那我們看原本的病人就好，為什麼一定要做這個？」

阿忠也指出，牙科助理不需醫療專業背景即可擔任，常對HIV懷有無止盡的恐慌，就算聽說「有穩定治療的帶原者傳染力極低」，也會繼續鑽牛角尖：「你看到他拿藥紀錄，你確定他有吃嗎？你確定他有吃，那你確定他檢查報告都是ok的嗎？他上個月拿藥，你確定他這個禮拜有吃嗎？」而牙科助理流動率本來就高，診所不希望他們被「嚇跑」，這樣又得補充新人，乾脆就不看帶原者了。

其實就算帶原者沒有治療，根據醫療機構標準的感染控制作業，本來就能防禦愛滋病毒等血液傳染病及其他傳染病。但恐懼是一種有理說不清、無限上綱的東西，加上「愛滋病」本身有汙名，當恐懼和汙名交織在一起，就引發強烈的衝突，這樣的現象當然也不只發生在牙科。

根本問題在於「感控措施」是否落實

今年6月，一名外科醫師在臉書上憤怒地表示，他開完刀才發現病患是HIV帶原者，這讓醫護人員「全部都在沒有任何有效防護的情況下進行（手術），暴露在高度危險的感染風險底下」。這篇文章隨後在網路上發酵，新聞也推波助瀾地寫道：「目前法規健保卡上並無法註記病患是否有愛滋，這也會讓在第一線的醫護人員暴露在危險之中⋯⋯」

風波越演越烈，就連衛福部疾管署也注意到了，最後發出公文以正視聽。疾管署強調，醫院本來就有標準的感染控制流程，對於任何病人都要執行，如果實際情況真如該醫師所述「在沒有任何有效防護的情形下進行手術」，將立即要求醫院改善。

當然，這個事件也引發「揭露身分」的討論：雖然本來就有感控措施，但如果能讓醫師更加小心不是很好嗎？HIV帶原者為何不講一聲就好了呢？隱瞞身分是不是居心叵測？

《人類免疫缺乏病毒傳染防治及感染者權益保障條例》第12條規定，HIV帶原者就醫時，應向醫事人員告知自己帶原HIV一事，而帶原者揭露身分之後，醫事機構及醫事人員不得拒絕提供服務。但露德協會秘書長徐森杰指出，這條法規設想的是最理想的情況，現實當然不是這樣子。

徐森杰擁有20年服務HIV帶原者的經驗，他表示，能理解有些醫師們生氣的點是「我要幫助你，你居然隱匿你的身分，讓我們有危險？」但許多HIV帶原者正是因為講了反而被拒絕，久了之後只求矇混過關，或者有時候只是看個香港腳，屬於不會見血的診療，帶原者就會想，這也要講嗎？不講會不會有事？講了之後醫師還願意看我嗎？帶原者常常得陷入這種內心掙扎。

徐森杰也無奈地說，醫療衝突一旦發生，對病人較為不利，畢竟醫師的權力位階本來就比病人高，祭出幾句專業術語，大家聽了就不敢反駁，更不用說社會觀感特別差的HIV帶原者，「很多人會幫醫生講話，說栽培一個醫生這麼多錢，萬一感染愛滋的話會很恐怖⋯⋯人家這麼好心，你們這種自己『不檢點的』還沒有好好維護人家權益，還在那邊維護自己權益？」

有關HIV帶原者揭露或不揭露身分所衍生的衝突，隨著這幾年雲端藥歷的發達，變得更難迴避了。

雲端藥歷有利有弊，解決愛滋歧視才是治本

所謂「雲端藥歷」是指衛福部健保署2013年7月起結合雲端科技，建置以病人為中心的雲端藥歷系統，2016年再升級為「健保醫療資訊雲端查詢系統」，將病人在不同院所就醫的資料整合在同一個平台，讓各院所醫師在臨床治療、開立處方，及藥師調劑或提供病人用藥諮詢時，能查詢病人近期的就醫與用藥紀錄。

也就是說，醫師在雲端藥歷上看到病人在服用HIV藥物，就知道他是帶原者，這使得帶原者在尋求治療時受挫的狀況更多了。根據露德協會「台灣地區愛滋感染者生活現況調查」，「雲端藥歷的醫藥隱私問題」高居2015年、2017年帶原者最關注的的議題首位，程度遠超過往年的各項議題。

HIV帶原者阿耀（化名）甚至被「眼科」拒診過，而他對於生活中必須不斷花力氣去維護自己的權益，感到相當疲憊，「作為一個社會運動者，我應該要跟他爭執，可是作為一個人，我生氣我要花很多時間成本和情緒成本回應。Fight（戰鬥）是需要成本的。我那時候常常大哭，覺得我各方面都是一個ok的人，為什麼只因為我生病了，就這樣對待我？」

愛滋關懷團體「感染誌」負責人陳威圻本身是一名帶原者，他也表示，看醫生是一般人用平常的方法就可以做到的事情，他卻得耗費額外的時間與精力，以牙科而言，大家或許認為至少還有愛滋特別門診可以看，但他家離特別門診的地點非常遙遠，導致他早已放棄。說到這裡，陳威圻苦澀地大笑起來，「我都不看啊！所以我滿口爛牙。」

台灣愛滋病學會理事長、台北榮總感染科總醫師林錫勳說，雲端藥歷的立意是好的，可以減少醫療浪費，也讓醫師得到更多資訊，提升病人的醫療品質。遺憾的是，在HIV帶原者的醫療處境尚未改善前，雲端藥歷就成為變相的健保註記，間接使他們在就醫過程中被排擠。

林錫勳也指出，疾管署去年曾一度找醫師和專家討論，希望未來能在雲端藥歷中遮蓋HIV藥物的資訊，以保障帶原者的就醫權益，但消息傳出後，引發民眾廣大恐慌，整件事也不了了之，雲端藥歷目前還是看得到HIV藥物的資訊。

再怎麼良好的政策，碰到「愛滋」卻造成意想不到的結果，最根本的問題在於整體社會對「愛滋病」的恐懼與排斥。徐森杰感嘆說，在露德協會一路走來，他覺得HIV帶原者和倡議團體在社會大眾、醫護人員面前永遠都矮一截，很難說服別人，同樣的話由醫師或名人來說，結果卻不一樣；所以醫界真要改變，恐怕還需要更多具有道德勇氣的醫界大老登高一呼，或由專業醫療團體負起宣導責任。

牙醫師公會全國聯合會的呼籲

牙醫師公會全國聯合會曾在今年5月發文給各地方公會，呼籲各診所不應拒診HIV帶原者。而理事長謝尚廷接受《報導者》專訪時大聲疾呼，國內1萬4千多名牙醫師只要有任何一名醫師這樣做，都將傷害所有人的醫病關係，絕對不該再有任何一起「拒診」案例發生。

謝尚廷說明，如果是基於「專長」的轉診，例如某醫師的專長是矯正牙齒，但病人有牙周病，於是將病人轉給牙周病專長的醫師，這當然沒有問題。但醫師也要經過診治才能知道病人的問題在哪裡，不可以因為一個病人是HIV帶原者就直接拒看，「設備不足」也不是理由，因為牙科診所在感控設備這方面本來就必須符合一定的資格。

謝尚廷也指出，對愛滋病的過度擔憂往往出於認識不足，能在雲端藥歷上被看出來的帶原者就是有吃藥治療的，屬於傳染力極低、相對安全的帶原者，實在不需太過恐慌；更何況有些人根本不知道自己有帶原HIV，更不一定有治療，這些平常都會碰到，防護措施本來就應該做好，「你知道的時候，你這麼擔心，那你不知道但也有可能有HIV的，你只是不知道、不擔心？」

至於「雲端藥歷」未來是不是應遮蓋HIV藥物資訊，謝尚廷說，他還是傾向不要遮蓋，幫助醫師擬定最適合的治療計畫，例如給藥時需評估患者的免疫狀況和正在服用的藥物。但他也明白帶原者為什麼希望能保全隱私，更期盼醫護人員能同理HIV病友們害怕被拒診、被歧視的心情，若醫病關係夠好，互信關係夠堅強，有朝一日每間診所都是友善診所，病人自然再也不怕對醫師揭露身分。